各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、財政局、人力資源和社會保障局、衛(wèi)健委、稅務(wù)局、社保中心，中國人壽保險洛陽分公司，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實(shí)施，是保障職工社會保險待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平的重要舉措。根據(jù)省醫(yī)保局、省財政廳、省人社廳、省衛(wèi)健委、省稅務(wù)局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施有關(guān)工作的通知》（豫醫(yī)?！?019〕10號）的精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就全面落實(shí)兩項保險合并實(shí)施工作通知如下：

　　一、工作任務(wù)

　　按照《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施有關(guān)工作的通知》（豫醫(yī)?！?019〕10號）有關(guān)“五統(tǒng)一”的要求，保持生育保險待遇不降低，做好兩項保險合并實(shí)施工作。生育保險待遇所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付，既往生育保險基金不足部分由合并后的職工基本醫(yī)療保險基金支付。

　　二、兩項保險合并后生育保險支付范圍

　?。ㄒ唬┥蛸N；

　?。ǘ┥t(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄈ┯媱澤中g(shù)醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄋ模┮淮涡陨a(bǔ)助金；

　?。ㄎ澹﹪液捅臼∫?guī)定與生育保險有關(guān)的其他費(fèi)用。

　　三、生育保險待遇

　?。ㄒ唬┥蛸N待遇。

　　女職工生育按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》規(guī)定的產(chǎn)假時間享受生育津貼；符合《河南省人口與計劃生育條例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定生育子女的，按照規(guī)定產(chǎn)假時間享受生育津貼。

　　1.女職工生育享受98天生育津貼，難產(chǎn)的增加15天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼；

　　2.符合《河南省人口與計劃生育條例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定生育子女的除國家規(guī)定的產(chǎn)假外，增加產(chǎn)假90天，增加的產(chǎn)假享受生育津貼；

　　3.女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼；

　　4.生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)按照女職工所在用人單位上年度月平均繳費(fèi)工資除以30計發(fā)；

　　5.國家機(jī)關(guān)和其他由財政負(fù)擔(dān)工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產(chǎn)假期間的工資由用人單位照發(fā)。

　　（二）生育醫(yī)療待遇。

　　1.生育醫(yī)療待遇。女職工在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育，發(fā)生的符合生育臨床路徑的醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險基金實(shí)行限額支付，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)支付。支付標(biāo)準(zhǔn)為：正常分娩1150元∕例、異常分娩（難產(chǎn)）1350元∕例、剖宮產(chǎn)（有剖宮產(chǎn)手術(shù)指證的）2150元∕例；剖宮產(chǎn)（有剖宮產(chǎn)手術(shù)指證的）同時做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)的，支付標(biāo)準(zhǔn)為2650元∕例。

　　2.有關(guān)并發(fā)癥醫(yī)療待遇。

　?、俦Ｕ限k法。符合規(guī)定條件的女職工在生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，在產(chǎn)假期間實(shí)行限額支付，產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定辦理；

　　②病種范圍。女職工妊娠或產(chǎn)假期間發(fā)生的重度妊娠高血壓綜合癥、急性脂肪肝、由產(chǎn)科并發(fā)癥導(dǎo)致的產(chǎn)后出血；

　?、壑Ц断揞~。重度妊娠高血壓綜合癥300元/例；急性脂肪肝600元/例；由產(chǎn)科并發(fā)癥導(dǎo)致的產(chǎn)后出血達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)的，600元/例。

　?。ㄈ┯媱澤中g(shù)醫(yī)療待遇。

　　1.保障辦法。因?qū)嵭杏媱澤诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、絕育及復(fù)通術(shù)、人工終止妊娠（非醫(yī)學(xué)需要選擇性別的人工終止妊娠的除外）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目規(guī)定的，由職工基本醫(yī)療保險基金在限額內(nèi)據(jù)實(shí)支付，每年限支付一次。

　　2.保障范圍和支付限額。

　　

項 目	限額標(biāo)準(zhǔn)
放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器	80元/例
皮下埋植術(shù)	100元/例
皮下埋植取出	55元/例
輸卵管結(jié)扎術(shù)	500元/例
輸精管阻斷術(shù)	400元/例
輸卵管復(fù)通術(shù)	1200元/例
輸精管復(fù)通術(shù)	1000元/例

　　人工終止妊娠支付限額。早期妊娠（不滿12周）需在門診終止妊娠（含檢查費(fèi)）的，基金支付限額為150元/例；12周以上不滿28周住院終止妊娠，基金支付限額為400元/例；28周以上引產(chǎn)基金支付限額為500元/例。

　　（四）一次性生育補(bǔ)助金待遇。

　　1.保障辦法。參加生育保險的男職工（所在單位參加生育保險滿1年）配偶（無工作單位）生育符合國家和省計劃生育規(guī)定的，且未享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育待遇的，可享受一次性生育補(bǔ)助金。

　　2.待遇標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)助金額按照參保女職工生育醫(yī)療待遇的50%計算。

　　3.根據(jù)國家關(guān)于社會保險待遇不得重復(fù)享受的相關(guān)規(guī)定，生育醫(yī)療費(fèi)用已享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的，職工基本醫(yī)療保險基金不再支付一次性生育補(bǔ)助金。

　　四、服務(wù)管理

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。兩項保險合并后，繼續(xù)執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，由醫(yī)療保障部門擬定相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)保政策，按照臨床路徑規(guī)范開展診療服務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)合理檢查，合理治療，規(guī)范收費(fèi)，履行自費(fèi)項目告知義務(wù)，嚴(yán)格控制個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　?。ǘ┙?jīng)辦機(jī)構(gòu)。市、縣兩級社保中心負(fù)責(zé)制定具體經(jīng)辦服務(wù)流程，對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行管理，對有關(guān)費(fèi)用使用情況進(jìn)行核查，對違約行為按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，涉及嚴(yán)重違反生育保險有關(guān)政策規(guī)定的，移交醫(yī)療保障部門進(jìn)行處理。

　?。ㄈ┵M(fèi)用結(jié)算。

　　1.職工或者其委托人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險待遇結(jié)算手續(xù)。

　　2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算墊付資金。

　　3.職工在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育或計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用，個人先墊付相關(guān)費(fèi)用，由單位或本人憑相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險待遇結(jié)算手續(xù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)付給單位或本人。

　?。ㄋ模┲鸩酵晟平?jīng)辦服務(wù)管理辦法。為確保兩項保險合并期間各項保障待遇保持穩(wěn)定，相關(guān)服務(wù)管理辦法暫按原辦法執(zhí)行，我市將結(jié)合基金收支情況適時調(diào)整完善服務(wù)管理辦法。

　　五、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。兩項保險合并實(shí)施是黨中央、國務(wù)院做出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。各縣（市、區(qū)）要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)相關(guān)工作。市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)健委、市人力資源和社會保障局、市稅務(wù)局、市社保中心要加強(qiáng)工作指導(dǎo)，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告市政府。

　　（二）明確部門職責(zé)。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)會同市社保中心組織兩項保險合并實(shí)施，市人力資源和社會保障部門配合升級完善職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，配合做好合并前后的銜接；財政部門負(fù)責(zé)做好有關(guān)基金監(jiān)管和相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障工作；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療服務(wù)行為；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)待遇的落實(shí)；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收管理，配合醫(yī)療保障部門編制醫(yī)療保險費(fèi)年度收支預(yù)算草案。

　　（三）抓好推進(jìn)落實(shí)。各有關(guān)部門要按照相應(yīng)工作職責(zé)，密切配合，形成工作合力，將兩險合并實(shí)施推進(jìn)工作階段任務(wù)目標(biāo)分解細(xì)化，明確責(zé)任主體、完成時限和完成標(biāo)準(zhǔn)，確保兩險合并實(shí)施工作按規(guī)定快速穩(wěn)妥推進(jìn)。市醫(yī)保局、市財政局、市社保中心、市稅務(wù)局要加強(qiáng)對兩險合并實(shí)施的執(zhí)行情況、實(shí)施效果、群眾滿意程度等內(nèi)容的督導(dǎo)和總結(jié)評估。

　　（四）合理引導(dǎo)預(yù)期。各地要堅持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實(shí)施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實(shí)施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動兩項保險合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會氛圍。

　　各部門要及時收集匯總運(yùn)行中存在的問題，并根據(jù)基金收支情況適時調(diào)整完善保障政策。

　　本通知自2020年1月1日起執(zhí)行。

　　洛陽市醫(yī)療保障局洛陽市財政局

　　洛陽市人力資源和社會保障局洛陽市衛(wèi)生健康委員會

　　國家稅務(wù)總局洛陽市稅務(wù)局洛陽市社會保險中心

　　2019年12月19日